所得区分が変わると医療費の負担が大きく増える

保険者によって届く時期は異なりますが、2月頃に「医療費通知」が届いた方も多いでしょう。

日本の医療保険制度には、1ヵ月の医療費の自己負担額が基準を超えた場合に、超えた分が払い戻される高額療養費制度があります。

これによって、高額な医療費のせいで生活できないという事態は避けられます。

しかし、所得によって自己負担限度額は変わり、少しの所得の差で自己負担額がほぼ倍になることがあるのです。

高額療養費があるから心配いらないと思っていても、所得によっては医療費の負担が想像以上に重くなります。

「我が家の自己負担限度額はいくらまでなのか」、いざというときに慌てないためにも、ここで確認しておきましょう。

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高額療養費とは

同一月、同一医療機関に支払った自己負担額が高額になったときに、請求することで、自己負担限度額を超えた部分が高額療養費として払い戻されます。

＜高額療養費のポイント＞

原則、1人ごと、1ヵ月ごと、1医療機関ごとに適用され、外来の診療費と入院費は別々に計算する。
差額ベッド代や食事代、先進医療の技術代など、健康保険の対象とならないものは計算に含まない（全額自己負担）。
同一世帯で1年間に3回以上高額療養費の支給を受けている場合は、4回目から自己負担限度額が下がる（多数回該当）。
同一世帯で同一月に2万1000円以上の自己負担額が複数あるときは、それらを合算できる（世帯合算）。※70歳以上の場合は2万1000円未満でも合算の対象

同一世帯とは、同一の医療保険に加入する家族（被保険者とその被扶養者）のことです。

一般的にいう世帯（住民基本台帳上の世帯）とは異なります。

そのため、共働きで別々の健康保険に加入している場合は、住所が同じでも同一世帯とはならないため、合算の対象とはなりません。

高額療養費の自己負担限度額

自己負担限度額は70歳未満と70歳以上では算定方法が異なります。

たとえば70歳未満の方の場合、年収500万円の人の医療費が100万円だった場合は、自己負担限度額は8万7430万円。年収800万円の人の医療費が100万円だった場合は、自負負担限度額は17万1820円となります。

70歳以上の場合は、自己負担限度額が下げられた、外来だけの上限額も設けられています。

一般の区分では1ヵ月の外来の自己負担額が1万8000円を超えると、高額療養費の支給対象となります。

高額療養費の支給例

次のケースで、高額療養費がいくら支給されるのか計算してみます。

＜ケース1＞

年収500万円の会社員Aさん（40歳）
1ヵ月の医療費80万円

自己負担限度額：8万100円＋(80万円－26万7000円)×1％＝8万5430円

高額療養費

Aさんの医療費の負担割合は3割なので実際の負担額は24万円
24万円－8万5430円＝15万4570円

高額療養費として15万4570円が払い戻されます。

＜ケース2＞

年収800万円の会社員Bさん（45歳）
1ヵ月の医療費100万円（差額ベッド代20万円を含む）

自己負担限度額

差額ベッド代は医療費に含まないため80万円となる
16万7400円＋(80万円－55万8000円)×1％＝16万9820円

高額療養費

Bさんの医療費の負担割合は3割なので実際の負担額は24万円
24万円－16万9820円＝7万180円

高額療養費として7万180円が払い戻されます。

＜ケース3＞

所得区分が一般のCさん（80歳）とDさん（75歳）夫婦
夫婦の1ヵ月の医療費

・Cさんの医療費

50万円（甲病院入院）

・Dさんの医療費

8万円（乙病院通院）
4万円（丙クリニック通院）

世帯合算後の自己負担額

CさんもDさんも自己負担割合は1割
5万円（Cさん）＋8000円（Dさん）＋4000円（Dさん）＝6万2000円

世帯ごとの自己負担限度額5万7600円

高額療養費

6万2000円－5万7600円＝4400円

高額療養費として4400円が払い戻されます。

＜ケース4＞

共働きのEさん（35歳）とFさん（32歳）夫婦
Eさんは年収600万円でA健康保険組合に加入
Fさんは年収400万円でB健康保険組合に加入

Eさんの1ヵ月の医療費20万円（実際の負担額は6万円）
Fさんの1ヵ月の医療費10万円（実際の負担額は3万円）

同一世帯であれば、2万1000円以上の自己負担額が複数あれば合算ができますが、EさんとFさんは別々の健康保険組合に加入しているため、同一世帯とはならず合算できません。

各々では自己負担限度額に届かないため、高額療養費の支給はありません。