看護記録の指針を改訂、「責任の明確化」など追記-日看協

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 日本看護協会(日看協)は、「看護記録に関する指針」(新指針)を公表した。従来の指針を改訂したもので、記録の「責任の明確化」などを追記。日看協では、「あらゆる場で実践を行う全ての看護職が利用可能となるよう留意した」とし、新指針の現場での活用を促している。【松村秀士】

 看護記録をめぐっては、日看協が2005年に「看護記録および診療情報の取り扱いに関する指針」を作成していた。しかし、近年の医療や看護を取り巻く環境の変化と看護記録の重要性の高まりを踏まえ、改訂することを決めた。

 新指針では、看護記録について「あらゆる場で実践を行う全ての看護職の看護実践の一連の過程を記録したもの」と定義。看護記録の目的として、▽看護実践の証明▽看護実践の継続性と一貫性の担保▽看護実践の評価および質の向上―の3つを示した。

 さらに、「看護記録記載時の注意点」の項目に、「責任の明確化」を追加。具体的には、「看護職は自身の記載についての責任を負うことから、看護記録に自身の看護実践を記載することが基本である」としている。

 現場では、看護補助者や事務職員らが看護記録の記載の一部を代行することがある。そうしたケースを想定し、新指針では、看護補助者らによる代行の場合でも「記録の主体は看護職にある」と明記するとともに、看護職が記載内容を確認し、署名する必要があるとの見解を示している。

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