災害時のミルク一律配布は国際基準違反?

災害時の乳幼児栄養について考える

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災害時に赤ちゃんの健康にとってのベストを考えます(出典:写真AC)

ミルクが「もったいない」は違反!?

今回は、災害時の乳幼児の国際基準について、みなさまと情報を共有したいと思っています。最初に質問です。次のうち災害時の乳幼児の、国際基準に反する可能性のある行為はどれだと思いますか?

災害時の乳幼児の国際基準に違反する可能性のあるものはどれでしょう ?
●災害時、避難所に届いたミルクを、子育て中の人全員に配る●備蓄していたミルクが賞味期限前になる前に、市民に配布する●母乳は災害時のストレスで一時的に止まることがあるからと説明して、日常からのミルクの備蓄を勧める
(※ミルクは粉や液体の人工乳を指します)

実は、このすべてが国際基準に反する可能性があります。「どうして?災害時によく言われている事じゃないの?」と思われるのではないでしょうか?

知らなかったという方も少なくないかもしれませんが、過去の災害現場では、この国際基準は繰り返し話題になってきました。でも、災害時は混乱していて、じっくり議論されませんでした。災害現場は混乱していて当然です。やむをえない部分も多かったと思います。災害が起こる前の平時にこそ、議論しておかないといけません。この国際基準に賛成だと思っても、反対だと思っても、いずれにせよ、過去に話題になってきた以上、スルーすることは今後できません。どのような立場の人も、まずはしっかり学んで検討が必要と思っています。

さてその前に、みなさんとお約束したいことがあります。以前もこの「母乳」や「ミルク」の話をする前に書いたのですが、この話題で、心が苦しくなる方がいらっしゃいます。また、この話を母乳対ミルクの話にして対立構造に持っていくのは絶対にやめてほしいと思っています。それがなぜなのか、最初に書くと長くなるので、最後にまとめておきますね。

■母乳育児でもミルクを備蓄??子育て中の親に優しい防災情報を!
http://www.risktaisaku.com/articles/-/5279

災害時の乳幼児栄養法の重要性

さて、今回の記事は、女性防災ネットワーク東京にて1月28日に実施された学習会の講師の先生たちの話を元に作成しています。長いので、次週も続きます。スライドを見ながら、みなさんも考えてみていただければうれしいです。

写真を拡大 資料提供はすべて本郷氏より

最初に登壇してくださったのは、東京大学大学院医学系研究科 国際地域保健学教室客員研究員 本郷寛子さんです。本郷さんは、乳幼児栄養の専門家でもありますし、長年災害時の乳幼児支援に関わってこられた災害時における乳幼児支援の第一人者でもあります。現在、災害時の乳幼児栄養救援活動の国際ガイドライン(OG-IFE)の2017年版の翻訳作業もされています(※IFE=災害時の乳幼児栄養)。

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OG-IFEって何?と聞きなれないかもしれません。これは、WHO(世界保健機関)、UNICEF(国連児童基金)、WFP(国連食糧計画)、UNHCR(国連難民高等弁務官事務所)などの国連機関や複数の人道援助団体からなるネットワークが発行した、災害時の乳幼児栄養救援活動の国際ガイドライン(2017年訳ではOG-IFEを「活動の手引き」と訳しています)です。

内閣府の避難所運営ガイドラインでも参照したことで、防災関係の方の多くが知る事になったスフィア基準の中でも、また、人道行動における子どもの保護の最低基準でも、すべての災害時の国際基準は、IFEガイドラインを参考にすることを明記している元ネタ中の元ネタって基準です。

本郷さんが翻訳に関わっている最新版の一つ前の2007年版の日本語訳はこちらにあります。
http://jalc-net.jp/dl/OpsGJapaneseScreen.pdf

これから、記載する内容は、最新版である2017年版の内容を反映したものとなっています。

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まず、なぜ災害時の乳幼児栄養法への理解が重要かというと、災害により、従来の保健医療ケアのシステムが追いつかなくなります。水がない、衛生状態も悪化、接触する人が増える事で感染症の危険も高まるのが災害時です。そんな中で、乳幼児の疾病率と死亡率があがることがわかっています。赤ちゃんの命にかかわる主なリスクは下痢なのです。

この時、母乳をあげ続けることが重要視されるのは、なぜでしょう?母乳にしか含まれない成分が存在するからと本郷さんはおっしゃいます。

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衛生状態が確立されている日常と異なり、災害時、赤ちゃんを感染症や下痢から守るために、母乳だけに入っている抗ウィルス成分、抗寄生虫物質、抗ガン物質、抗アレルギー成分、抗体がとても重要になってきます。

たったティースプーン1杯で、菌を殺す成分が300万と言われています。

たったティースプーン1杯の母乳!それをあげるだけでも効果があるのであれば、母乳とミルクを併用している混合育児の母親にとっても、自分が赤ちゃんのために役に立つのだと実感できるうれしい事実ですので、希望になります。

反面、母乳を飲むことができない赤ちゃんは、感染症や下痢の危険から最も優先的に守ってあげなければいけない存在になります。安全に乳児用ミルクをあげられる環境づくりが必要になります。

ですので、母乳をほんの少しだけでも与えられる環境づくりを最大限重視したうえでの、ミルクが安全に与えられる場の確保、この優先順位を明記した2本立てが国際基準であることをまずは理解してください。

母乳を出やすくするために

とはいえ、いくら母乳に菌を殺す成分が入っているとはいえ、災害時ストレスで止まるのでは?だから母乳の人もミルクを備蓄しないといけないのでは?そう思われる方は、WHOやユニセフが説明している母乳分泌の仕組みを理解していただければと思います。

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ストレスを受けても、母乳を作り出すホルモンであるプロラクチンは影響を受けません。母乳は作り出され、止まってはいないのです。でも、オキシトシンというホルモンは、ストレスで一時的に影響を受けます。これは母乳を外に押し出すホルモンです。なぜ、ストレスでオキシトシンの分泌が減るのか、それは、このように説明されます。野生動物に襲われた時代に、母乳の匂いがすることで襲われる可能性が高まるため、母乳を押し出すことを一時的にストップし、逃げることを優先させた。でも、安心した場所にいって、赤ちゃんがおっぱいを吸うことで、このホルモンが刺激されるので、母乳育児は再開できるようになるという説明です。確かに、ストレスのたびに完全に母乳が止まっていたのであれば、哺乳類は滅びていてもおかしくないかもと思います。なぜストレスで押し出しにくくなるのかということに対して、この理由は説得的です。そのため災害時、母子にとって大切なことは、安心して授乳できる場を確保することになります。

そうは言っても一時的でも母乳を押し出す機能が弱まると、赤ちゃんはぐずりだす可能性があります。その時、母親はとても不安になります。母乳がストレスで足りないのではないかと思いがちです。こんな時にミルクをあげたらいいのではと提案されると、すぐにでもあげたくなりますね。でも、赤ちゃんはいつもと違う雰囲気に不安を感じて泣いているのかもしれません。吸い始めてから母乳が出てくるまでにいつもより少し時間がかかるだけかもしれません。そうであるのに、不安になってミルクをあげると、もうひとつの作用が働く可能性があります。それは、赤ちゃんが母乳以外のものを飲むことで吸う回数が減って乳房に母乳が残ると、体は、もう母乳をつくらなくていいと判断するので、母乳を減らす指令を出します。つまり、ストレスで母乳は完全には止まらないけれど、ミルクをあげると母乳の産生が止まっていく可能性があるのです。

そのため、災害時の乳幼児栄養救援活動の国際ガイドラインでは、母乳がストレスで一時的に押し出しにくくなるからといって、真逆の結論である母乳を止めてしまう可能性がある、母乳の人もミルクを備蓄しましょうということは絶対に勧めません。

ちなみにアメリカの保健福祉省はこのような資料を作成しています。ちょっと意外に思ってしまって申し訳なかったのですが、アメリカは母乳育児推進の国なんだそうです。

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どうして災害時母乳育児継続が重要なのか。
・短時間でも授乳中断すると(母子の心身に)悪影響・災害時に汚染された水の使用リスクから乳児を守る・避難家族にとって命とりになる呼吸器疾患や下痢にかかりにくくなる・母乳はいつでも飲ませられ、ほかの器具が不用
と書かれています。

どうしたら援助できるかについては、

・母乳に詳しい医療専門家にかかりやすいようにする・妊娠中、授乳中の女性が安心してすごせる場をつくる

そして、

母乳で乳児に十分に栄養がいくと母親に伝え安心させる

とあるのです。「母親に伝え安心させる」という部分、一時的に母乳を押し出せなくなるからと言ってミルクの備蓄を勧める記述と母親のつらい気持ちに寄り添う姿勢が随分違うように思うのですがいかがでしょうか?

災害時に起こった悲劇

さて、このような災害時の乳幼児栄養の国際基準が作成された背景には以下の悲しい事件がありました。

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ボツワナで2005~06年大水害が起こりました。2000年代ですから、それほど昔の話ではありません。この時、2004年と2005年の5歳未満児の下痢の数より、2006年の下痢の数の方が、報告地区数が半減しているにもかかわらず、件数は倍以上に増えたのです。

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この時の調査でわかったことは、入院した子のリスク要因、また死亡要因のいずれにおいても、母乳を飲んでいなかったことが有意な統計差として分析されたのです。

ちなみにこちらの資料はセーブザチルドレン の災害時の乳幼児栄養のトレーニングキットからの引用です。国際NGOは、災害時、ボランティアに入る人たちに、きちんと災害時の乳幼児栄養の国際基準を学ぶ機会を設けています。

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また、2006年のジャカルタ地震の際には、乳幼児ミルクが大量に配布され、5人に4人が寄付を受け取りました。ミルクが大量に配布されてよかったのかと思いきや、震災後の下痢症が4倍に増加し、ミルクの寄付を受け取った人の間で下痢症の有病率が2倍になったことがわかっています。

国際基準では、災害時ミルクの寄付を受け取らないことを規定しているのですが、それはこのような過去の事実の分析が原因になっています(ここについては次週に詳しく書きます)。

ところで粉ミルクは、災害時、衛生的な水の確保が必要ですし、70℃以上のお湯によって殺菌する必要があります。それなのにできなかったから、上記の問題をひきおこしたと推定すると、殺菌が不要で常温保存できる液体ミルクはこれらの問題を解決してくれそうにも見えます。

ではIFEのガイドラインには液体ミルクは、どのように記載されているのでしょうか?

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液体ミルクの記載は、2010年に追補されました。

災害が起こって間もない時期、水で希釈する必要のない液体ミルクが便利

とあります。ここが液体ミルクの災害時のメリットですね。

ところで、ここまでの話で想像できると思いますが、液体ミルクの文脈は、母乳育児支援を当然の前提としています。

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母乳育児支援として

すべての新生児が早期から母乳だけで育てられるように、保護・推進・支援
生後6カ月未満の乳児は母乳だけ、6カ月以上の場合は、2歳かそれ以降まで母乳育児が継続できるよう保護・推進・支援

と記載されています。その後に、母乳を飲んでいない乳児について、記載してあり、乳幼児用ミルクは個別にニーズをアセスメントし、「必要としている期間はずっと供給」とあります。

これはどういうことかというと、国際基準では、もし、乳児用ミルクをあげると決めたら、ずっとその子に対して、継続して日常と同じ量の支援が徹底されます。災害による影響がなくなるまでです。そこまで命に責任をもっているので、ずっと支援し続けるのです。いま液体ミルクが支援物資として到着したから、今だけ数本あげればいいというのではなく、ミルクをあげると決めたらずっとあげることを国際基準は大切にしています。

また、2010年の追補は液体ミルクについてさらに、「状況に応じて貯蔵に注意が必要」と書かれています。

災害時ですから、日常よりもさらに容器が破損しないか運搬に気をつかう必要がありますね。海外から輸入された液体ミルクの注意書きには、災害時でなくても親などが容器の傷や破損を確認し、試飲して、味に変化がないか確かめるようにと書かれています。

さらに、気をつけなければいけないのが、貯蔵の問題です。液体ミルクは常温保存できるが利点ですが、常温というのは、概ね15~25℃とされています。東京都が輸入した液体ミルクの説明書には、25℃以下で保管することが明記されていました。

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2018年の夏は猛暑でした。西日本豪雨の際も避難所は25℃を超えました。夏に25℃以下の保管が推奨されるものを備蓄できる施設はどこでしょう?電源のバックアップがあるところであれば可能かもしれません。病院はどうでしょう?市役所は?行政よりも商品の保管に常に最新の注意を払っている企業の方が電源のバックアップシステムが整っているかもしれません。保育所は普段からクーラーもないところもありますし、日中クーラーを使えたとしても、夜、誰もいなければ、熱帯夜でもクーラーはつけません。貯蔵については、今後、詳細な検討が必要な問題に思えます。

さて、IFEガイドラインの全体像に話を戻します。

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もうすでにたくさん書いた気がするのですが、実はここからが本題なのです。

1の項目である、WHO「母乳代用品のマーケティングに関する国際規準」から順に説明します。冒頭の質問の答えをまだすべてお答えできていませんが、また来週お読みいただければうれしいです!

最後に、最初に書いたなぜこの問題で苦しくなる人がいるのか、なぜ母乳対ミルクの対立構造にしてはいけないのか、ご興味がある方は以下もお読みください。

ミルクで子育てをしていると、なぜ母乳にしないのと言われて、母親失格とでもいわんばかりの人格攻撃がなされる事があったりします。また、母乳で育てていても、母乳が足りないのでは?とか、ミルクを足さないから赤ちゃんが泣いているのよと、赤ちゃんはただ、夕方になるだけで泣くこともあるのに責められる事があります。実は子育てだけでなく、なぜ結婚しないの?なぜ子どもを産まないの、なぜこどもは1人なの?なぜ手作りごはんを作らないの?なぜこどもを保育園に預けるの?と、いわば、生きているだけで、責める側が理想としている女性像と比べ「あなたは足りていない」攻撃に常にさらされている悲しい現実があります。リプロダクティブ・ヘルスといわれる自己決定権は全く尊重されていません。そのため、心に大きな傷を負っている方も少なくないのです。でも、子育てに関しては、子どもが大きくなることでその時期がすぎてしまうので、傷を癒す事なく忘れている場合があります。ちゃんと癒していないために、「ミルク」「母乳」という話題が出てくるだけで、トリガーとなり、いままでの傷が激しくあふれてきてしまう場合があるのです。話題が出るだけで涙や怒りが止まらない方もいます。一体、どれだけ苦しい思いを感情の奥底深く、溜め込まざるをえなかったのだろうと思います。今回、書いた内容は、それまでみなさんがされてきた子育て方法を非難するものでは一切ありません。ミルクで育てても母乳で育てても、頑張っても、頑張れないと思ったとしても、あなたの人格を否定しないことをお約束します。自己肯定感を極限まで下げられる、ひどい言葉を投げかけられてきた過去の心の傷がわきあがってきたら、どうかご自分を大切にしてください。信頼できる方に相談するのも大切です。そして、上記、そして来週からの話は、あくまで、すべての親子を災害時の困難から守るための手段の検討として、あなたの傷とは別の話として考えていただければうれしいです。でも、根本は、当事者が大切にされないから起こりうる根深い問題なのです。だから、この問題はミルク対母乳の対立構造の問題では全くないのです。同じ問題をどう解決するかわかちあえるという仲間であるのに、ばらばらに対立させられてしまっている、それをしっかり直視して、解決を図ろうという問題提起でもあります。来週もよろしくお願いいたします。

(了)