新型コロナ、日本独自戦略の背景に結核との闘い

対策の要「保健所」の歴史から見えるもの

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 新型コロナウイルスのニュースでたびたび目にする保健所。なんとなく大事なのは分かるけど、知っているようで知らない存在だ。大阪府での現場経験も豊富な関西大の高鳥毛敏雄教授(公衆衛生学)に話を聞くと、見えてきたのは結核との長い闘いの歴史だった。(共同通信=武田惇志)

関西大の高鳥毛敏雄教授

 ―コロナ対策を支える保健所について教えて下さい。

 日本の公衆衛生は、欧米とは異なる経緯でつくられた保健所と保健師に支えられています。その保健所が辛うじて生き残っていたことが幸いでした。保健所は、結核に苦しんだ長い歴史があったことでつくられたものです。2018年でも新規の結核患者は1万6789人、死亡者は2303人の状況です。日本のコロナ対策は、欧米では聞かないクラスター対策を行い流行拡大の阻止をしていますが、それは全国に保健所と保健師が残されていたからこそ成り立っています。そうでなければ欧米諸国と同じ展開となった可能性があります。

 ―結核対策が保健所を生んだのでしょうか。

 はい。日本は遅れて産業化を進めたために、近代国家の建設時期と結核の流行拡大が密接な関係にありました。死亡統計でみると1909~50年の40年間、連続して死亡者数が10万人を超える異常事態でした。結核の罹患者は青年層であり、国の重要な労働力と兵力の生命を失うことにつながります。その結果、国家、社会をあげて取り組むことが必要となりました。そうして設けられたのが保健所と厚生省(当時)だったのです。

結核が日本人の死亡原因1位だった1950年5月の結核予防週間に、渋谷駅前の街頭健康相談所に集まった人たち

 保健所が誕生した1937年は、日中戦争が始まった年。外国とだけでなく、内なる結核との闘いもしなければならなかったわけです。事態を憂慮された皇后陛下から援助がなされ、「結核予防会」が設立されました。同会は結核研究所を設け、結核対策の科学的・技術的な手法の開発だけでなく、結核対策を担う保健所職員の教育訓練も担当してきました。また、保健師の育成については、都道府県・政令指定都市が専門学校を設けて養成しています。

 こうした日本の結核対策は、治療法が確立していない時期にもかかわらず、社会の総力を結集することで死亡者を減らすことを実現させたのです。日本の新型コロナ対策の目標は、死亡者を最小限にとどめることとしていますが、これは結核対策でとられた目標と同じです。

 高度経済成長後、結核患者や死亡者が減少してきたことで、保健所数は減らされ、弱体化していましたが、それに歯止めをかけたのも結核でした。90年代に結核の再流行があったことにより、保健所が再強化されたのです。それが新型コロナ対策に幸いしました。このことを知っている人は案外少ないのではないでしょうか。

 ―結核以外の感染症対策については、日本の体制はどうなのですか。

 結核対策に国をあげて取り組んできたことと比べ、結核以外の感染症に対する公衆衛生体制は放置されてきました。「伝染病予防法」は明治30(1897)年に制定されてから1999年まで改正されずにきました。戦後、ウイルス学、免疫学が確立され、抗生物質やワクチンの開発も進み、感染症の死亡者も激減しています。結果として、医薬品とワクチンさえあれば感染症は解決できるという考えが広まってしまいました。実際に人類最大の感染症である天然痘はワクチンで根絶させることができたのですが、その一方、感染症対策では社会的弱者への施策も重要であるということが忘れ去られてしまいました。98年に大阪市内で赤痢の集団発生が起こったことはその象徴です。公園で寝泊まりするホームレスの人を排除するために、市が公衆便所のトイレットペーパーを回収したことが原因でした。

 伝染病予防法は、患者の人権を無視する「社会防衛」の考えが根幹にあります。感染者は切り捨てて、社会を守るというものです。患者の治療のことを盛り込んでなかったわけですね。この法律を近年まで改正せずにきたことが、感染症患者の医療機関体制が不十分となっていることにつながっています。感染症の指定医療機関が整備されはじめたのは、99年に「感染症法」が施行されてからの話。新型コロナウイルスの感染拡大時に病床数の不足が問題となった理由がここにあります。全国で、特定感染症指定医療機関は4カ所、第一種感染症指定医療機関は55カ所にとどまっています。現在は、それ以外の病院や一般の宿泊施設にも受け入れを求めて落ち着きつつありますね。

新型コロナウイルスの電子顕微鏡写真(米国立アレルギー感染症研究所提供)

 ―伝染病予防法を廃止した背景は。

 感染症患者の人権尊重や医療体制の整備は、行政サイドによる主体的なアクションというよりも、患者が起こした訴訟の判決が大きな影響を与えています。薬害エイズ訴訟の和解が96年になされ、原告の主張が全面的に認められました。98年に始まった、ハンセン病患者の強制隔離を定めた「らい予防法」を巡る違憲訴訟も、2001年の熊本地裁判決で原告側が全面勝訴しています。

 こうした機運を背景に、1999年に伝染病予防法が廃止され、新しい感染症法(「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」)が施行されたのです。正式名称に〝患者への医療〟という文言が入れられているように、感染症患者の人権を重視し、研究・医療機関を整備することが国や自治体の責務とされたのです。感染症対策を進めたのは国民であり、感染症に苦しんだ患者団体であり、彼らを支えた弁護士たちだったことも忘れてはなりません。

 新型コロナウイルス感染症では、それでも流行時での病床数の不足が顕在化しました。行政が前面に立って感染症対策に立ち向かうことになったのは、結核への対応に国が奔走して以来の事態といえます。

 ―感染者の「切り捨て」とはどういうことなのでしょうか。

 伝染病予防法では、患者の隔離収容を規定していましたが、その責任を市町村に負わせていました。医療の提供は考えず、隔離施設を準備して収容することと、患者の家を消毒することを求めたので、市町村が担う仕事としていたのです。それが現在、感染症指定病院の多くが市立の病院であることにつながっています。

 日本で最初に恒久的な感染症病院をつくったのは大阪市です。明治20(1887)年に桃山病院(同市天王寺区)を設けました。現在は市立総合医療センター(同市都島区)に統廃合されています。当時としては画期的な病院でしたが、戦後、市は感染症対策を軽視していくことになりました。

 再度、感染症対策に力を入れるようになったのは1990年代、2008年夏季オリンピックの誘致がきっかけです。五輪招致にあたって、同市西成区に簡易宿泊所・寄せ場が集中している貧困問題と、全国一罹患率が高かった結核の問題に対処しないといけなくなったのです。そういうわけで、それまで放置してきた西成区の結核対策に力を注ぎ始めました。結核患者の病院受け入れについて努力し、市立十三市民病院(同市淀川区)が02年に移転建て替えられた折に結核病床を設置しました。そのおかげで同病院は現在、新型コロナ専門病院として活用されています。

大阪市淀川区の市立十三市民病院

 ―日本の感染症対策の問題点は。

 診療所や病院が感染症に弱いことです。病院数自体は戦後、国民皆保険の達成、医療費自己負担の軽減などにより増え、病床数も大幅に増加しています。しかし、感染症の病床は依然として少ない状態が続いています。

 さらに病院の多くは一般外来診療を行っていますが、欧米の病院は一般外来を受けつけていません。また病院の個室化が遅れている上、急性期病院での感染症の流行監視・制御する部門の設置が一部にとどまっています。感染症の患者が直接病院に受診した場合、院内感染が起こりやすい状況にあるのです。

 そのため、感染症が流行した時は、保健所が間に入り、〝門番〟として病院の機能を守ることが大切とされています。それが「発熱相談センター」とか「帰国者・接触者相談センター」というものが設けられた理由です。しかし、市中の感染者が増えていくと保健所だけではくい止められなくなり、院内感染が多発することになります。実際に新型コロナ感染症の流行拡大した3月中旬から、院内感染事例が多発しています。

 ―〝門番〟である保健所に電話がつながらないことも社会問題になっていますね。

 東京や大阪のような大都市では医療機関が増加した反面、保健所数は大幅に減らされています。新型コロナの前線を保健所に負わせてきた体制には、はじめから困難があったのです。とりわけ東京都が問題だと思います。大学病院を含めて多くの医療機関がありますが、感染症の門番役を担う医療機関はありません。特別区の人口は増えているのに、保健所は各区で一つに集約されているし、人員も緊急事態に対応できない数になっています。人口当たりのPCR検査数が少なく、オーバーシュート直前までの非常事態になりました。

東京都健康安全研究センターで行われているPCR検査=3月、東京都新宿区(東京都提供)
4月下旬、電話相談など対応に当たる大阪府の八尾市保健所職員

 これだけリストラされてきた保健所数をもとに戻すことは困難です。むしろ、大都市部における医療機関数は大幅に増えていますので、医療機関の中で感染症の患者を受け入れ、対応する役割を担う体制に変えていくことが現実的だと思います。水際の役割やゲートキーパー(門番)の役の拠点医療機関をあらかじめ地域単位で決めておく必要があるのではないでしょうか。PCR検査についても同じです。感染症の患者が急増した場合、今の保健所体制では対応がすぐできなくなります。これを機に医療システムの中で対応できる仕組みに切り替えていく必要があります。

 ―極端な効率化が危機管理の弱さを生んでいます。

 これまで日本は、経済優先かつ効率化を追求する政策を過度にとってきました。その結果、首都圏に政治、経済、大学、文化、メディアなどの拠点を集中させるという世界的にも特異な社会構造ができあがっています。

 この構造は災害だけでなく、パンデミックにも弱い。首都圏での感染流行が緊急事態宣言の全国拡大を要したのも、東京を中心とした交通網が全国で整備されていたためです。

 保健所についても効率性が追求されてきました。1994年の地域保健法成立後、保健所は統廃合され、大幅に数が減らされてきたのです。90年代初頭には全国で約850カ所あったのが、今年4月までに469カ所となり、ほぼ半減しました。検査機能についても、集中化や民間委託が進められています。かつての保健所は検査設備が充実し、検査技師や放射線技師が置かれていましたが、70年代後半から医療機関の検査施設が拡充したことなどから、「保健所が検査室を持ち、人員を置いていることは無駄ではないか。集中化すべきではないか」との声が高まって、リストラが急速に進められました。

 ―しかし保健所再強化の動きが出てきました。

 はい。この流れに待ったをかけ、踏みとどまれていたのは、結核患者数が増加に転じたから。99年には厚生省、日本医師会、結核予防会が連名で結核緊急事態宣言を発令しています。この後、結核予防法の改正があり、保健所の機能強化がなされた上、結核対策のための検査が最新技術を導入したものに切り替えられました。また、結核患者を受け入れる医療機関の感染防止対策に関する投資も支援されてきました。

 コロナ対策では2020年1月から、保健所がPCR検査の窓口、検体採取の訪問、検体の検査所や医療機関への搬送、結果の受検者への還元、濃厚接触者の調査と検査など、クラスター対策の前線の様々な役割や機能を担わされています。何とか踏みとどまれているのは、保健所の結核対応力が強化されていたためであることを知っておく必要があります。たまたまの、薄氷の上で対応できたのです。

 危機管理の基本は、日頃から準備し、関係する人員の余裕を持たせることではないでしょうか。危機対応がミッションの自衛隊を考えてみて下さい。危機が起きないからといってリストラすれば良いとはなりませんよね。どこで感染者が発生しても対応できる組織と人員の確保が、パンデミックにはとても大事なのです。

 ―過度な感染症対策は、監視・管理社会につながるという指摘もありますが。

 現行憲法下では、中国や韓国のように国民を監視・管理することは難しいと思います。感染症の分野では戦後、憲法違反の状況が多く残されていましたが、患者が起こした訴訟の判決が是正を迫ってきました。憲法が保障している基本的人権を尊重する体制とすることを、感染症対策においても求めてきた歴史があります。個人情報の保護に努めることも求められています。緊急事態には社会防衛を優先すべきとの主張もありますが、過去の判例などを考えると難しいように思います。日本では感染症流行時であっても、警察や軍隊を動員してまで市民を取り締まることを正当化するのは難しいのです。このことを理解しておく必要があります。

 これに対して欧米先進国の多くは、第二次世界大戦の戦勝国であることから、戦前の感染症対策のフレームワークをベースにした体制を維持しています。例えば、米国の公衆衛生長官の名称は軍医総監(Surgeon General)とされています。また、欧米の感染症に関わる研究機関や研究所と軍の施設とは深い関係にあります。フランスや米国で、「これは戦争だ」などと首脳が発言しているのもその表れです。

3月25日、フランス東部で、軍の野外病院をマスク姿で視察するマクロン大統領(中央)(AP=共同)

 また、お隣の韓国がPCR検査を迅速に大量実施できたと評価されていますが、国民を戦時動員できる国であることが背景にあります。位置情報システム(GPS)などで国民を監視する体制も、そのような国家体制と関係しています。日本は憲法上、軍隊を持たない国であり、欧米や韓国とは少し異なる方向を目指す必要があります。

 ―異なる方向を目指すとはどういうことなのでしょうか。

 地方自治体と国民とが主体的に関わり、協働して進めていく仕組みを進化させるしかありません。地方自治体の対応力を高め、国民の感染症対策の関与を高めることです。これこそまさに、19世紀に誕生した公衆衛生の完成した形と言えるのかもしれません。公衆(Public)の、公衆による衛生というシステムを日本で完成させるのです。これは憲法が求めている日本の未来像かも知れません。そのためには、自治体と国民の感染症のリテラシーを高めていけるかどうかにかかっています。

 この方向は実は、新型コロナウイルス感染症流行の前から進められてきており、その動きを加速させる必要があります。1994年に地域保健法が成立したことから、この方向に行かざるを得なくなっているのです。同法は、自治体の基盤を強化し、住民と協働して健康や生命を守る体制をつくることをめざしたものですから。

 また、2009年の新型インフルエンザが来襲した時には、新型インフルエンザ等特別措置法はまだ存在していませんでした。しかし、最初の流行拡大地となった大阪府の橋下徹知事(当時)は、国との協議もなく、また法律もない中で、学校の休校措置を講じました。結果として国内での急激な流行拡大を遅らせる効果をもたらし、その後の特措法の制定にもつながっています。新型コロナウイルス感染症への対応でも、国からの上意下達というよりも、都道府県知事・事業者・住民の相互の協働体制で対応することが比較的うまくいっています。日本の感染症対策の未来像がすでに具現化していると言えます。

大阪府の新型インフルエンザ対策本部会議で発言する橋下徹知事(右から2人目)=2009年5月17日、大阪府庁

 感染症に強い社会とは、国に依存しすぎても、医療に依存しすぎても、専門家に依存しすぎても、実現できるものではありません。社会全体で立ち向かう体制をつくることにあります。それは、自治体と住民とが協働の公衆衛生体制を持てるかどうかにかかっています。それが欧米などとは異なる方向を目指すべきということです。

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 高鳥毛敏雄(たかとりげ・としお) 1955年生まれ。大阪大医学部卒業後、81年に大阪府衛生部公衆衛生課技師(医師)として入庁。府下保健所の保健予防課長などを歴任、大阪大学大学院特任教授を経て、2010年から関西大学社会安全学部教授。石川県出身。